深化医保诈骗问题整治 切实维护医保基金安全——关于洋县人民法院审理医保诈骗案件的调研报告

作者：赵永恒 叶宝云

近年来，洋县人民法院在上级法院指导及洋县县委、县政府支持下，在社会各界监督下，立足审判实际，持续深化医保诈骗问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展。同时坚持能动司法，体现司法机关维护人民群众利益、推进平安洋县建设的责任和担当，不断提升辖区群众获得感、幸福感、安全感。本调研报告以该法院刑事审判实践为参考，从分析数据、研判案情为切入点，发现了解新情况、新问题并加以分析、提炼，在此基础上提出防范治理医保诈骗的对策及建议。

（一）案件审理基本情况

三年以来，洋县人民法院共审结涉及“医保诈骗”刑事案件6件，截至2023年年底已经全部一审审理终结，6案共判处被告人8人，均被定性为“诈骗罪”，依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，8名被告人被判处6个月拘役至7年有期徒刑不等刑罚，同时并处罚金。其中判处三年以上有期徒刑1案1人，判处三年及三年以下有期徒刑、拘役5案7人（含缓刑），追赃挽回损失近20万元。该法院在办理医保诈骗案件过程中具体做法有如下几点：

（1）提高站位，统一认识。洋县人民法院党组通过召开专题会议形式，研究部署审理医保诈骗案件各项工作，成立审理医保诈骗案件领导小组，主管刑事审判的副院长为组长，刑庭庭长为副组长。工作中不断压紧压实工作责任，配齐配强审判力量，明确包案领导和责任人，列出案件难点清单，将敏感、疑难案件纳入重点关注范畴，研究制定案件审理方案，成立审理医保诈骗案件专业合议庭，对定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制形成统一认识。

（2）巡回审理，加强法治宣传。广泛开展宣传引导，营造浓厚氛围，有效惩治医保骗保犯罪，让不法分子切实认识到医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”。在审理医保诈骗案件过程中，深入村镇、社区进行巡回审理、以案说法，通过设置咨询台、悬挂横幅、发放宣传资料等方式向群众宣传医保基金的重要性和维护医保基金的重要意义，用身边发生的真实案例，耐心细致地讲解医保诈骗的常见方式、手段及其带来的严重后果，鼓励大家自觉抵制欺诈骗保行为。例如，2022年在洋县洋州街道办傥滨社区依法公开审理马某某、杨某某医保诈骗案，收到了良好的效果，充分发挥了“办理一案、治理一片”的作用。

（3）法院各部门建立联动工作制度。在审理医保诈骗案件过程中，领导小组统一协调，由专门合议庭进行办理，同时形成信息报送、新闻宣传、判后答疑、建立工作台账等联动工作制度，形成上下贯通、左右联动、运转高效的工作体系。及时召开有关会议研究解决医保诈骗案件审理工作中的问题，因地制宜制定审判方案，突出重点打击犯罪，同时，依法处置涉案财产，加大执行工作力度 ，实行“一案一研判”制度，推动各项工作扎实有序开展。

（4）延伸审判职能，切实保障医保资金。既重拳打击医保诈骗刑事案件，又注重从源头建立健全预防治理和保障机制，坚持能动司法，积极运用司法建议等形式“靶向发力”，在提升社会综合治理能力中发挥积极作用。同时加强与公安、医保局等职能部门之间联动，健全线索反馈、信息共享和执法司法衔接机制，对办案中发现的普遍性、倾向性、趋势性问题提出治理建议。在办案过程中发现的“案中案”线索，建议加强监督、检查力度，及时发现问题，及时处置问题，切实防范医保基金流失，保障医保基金安全。

（二）审结的医保诈骗案件特点

（1）被告人主体身份多样。在已经审结的6案8人中，从年龄结构来看，年龄跨度比较大，自20余岁至70余岁的老、中、青年均有参与。如肖某某案发时30余岁，涉案医保诈骗资金70余万；唐某某案发时60余岁，涉案医保诈骗资金2万余元；从职业及特征及性别来看，包括农民、企业员工，自由职业者，男性、女性均有参与；但是，被告人基本统一的特点是：经济基础差，守法意识淡薄，存在侥幸心理进而虚构事实、隐瞒真相骗取医疗保障资金。

（2）社会危害性大。医保基金是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大群众的利益，医疗基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件，一旦出现问题，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱，乃至崩溃，从而导致“无钱看病”的现象出现。更有甚者，在利益驱使的条件下，参保人与医疗机构人员共同合谋，通过洋县法院审理的医保诈骗案件，发现问题有：病因作假、票据作假（伪造、变造）、处方作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，或者定点医院开“阴阳票”，甚至不就医也开票，无不与医疗机构的工作人员有关，愈演愈烈之势严重扰乱了国家医疗保障制度，有较大的社会危害性。

（3）医保诈骗手段较为多样，不易被发现。从已经审结的案件（包括刑事及民事案件）来看，被告人使用的骗保手段有：因他人侵权造成身体损害，对医院谎称“自行摔伤”等以达到骗取医保的目的；伪造医院病历材料、档案和票据骗取医保资金；伪造诊疗项目，过度诊疗、用药、开具假发票骗取医保资金；定点零售药店盗刷医保卡、购买非药品等骗取医保资金；其他人冒用参保人员的医保卡就医等等。另外，部分犯罪专业性强、甄别困难，由于医疗行为具有较强的专业性，使医保管理机构在识别医生和参保人员是否有骗保行为时，有时难以判定，且犯罪活动具有很强的隐蔽性，犯罪行为需要得到医保管理机构、医院等有关方面的配合才能被发现。

（三）对医保诈骗行为的原因分析

（1）涉案人员法治意识淡薄。医保诈骗行为反映出社会道德意识的淡漠与轻视，即使明知违法，也要铤而走险，一些社会弱势群体法制意识淡薄，再加上无钱就医、因病致贫等原因，产生犯罪动机。已审结的6案8人中，涉案被告人文化程度相对较低，大多为高中以下文化水平，均受错误观点的左右，认为国家医保基金是“治病”的钱，只要其骗取医保基金的行为用于“治病”不被医保局发现，就不会被处罚，少数定点医疗机构、药店为提高“收入”，直接骗取或者帮助他人骗取医保资金，一些被告人错误的认为借用、冒用他人医保卡不会触犯刑法。

（2）骗保行为具有隐蔽性，不法分子存在侥幸心理。办案过程中发现假病人、假病情、假票据，以及伪造医疗文书、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等，“鱼目混珠、以假充真”，其手法具有隐蔽性。以前述骗保手段为例，被告人因交通事故受伤，身体受到损害，其在获得肇事司机（侵权人）赔付的医疗费同时，对医院谎称“干农活摔伤”，从而骗取数额较大的医保基金，这样的骗保行为隐蔽性比较强，医保监管机构受制于人员编制、技术条件，难以及时发现并查处骗取医保基金的违法犯罪行为。另外，医院以及一些机构及其工作人员思想观念有偏差，存在“老好人、侥幸”思想，本着多一事不如少一事的态度，未能及时检举此类违法犯罪行为。

（3）医保基金的监管存在一定漏洞。就医过程中的身份审核、医保报销和资料审核等制度不完善，容易被参保人或不法分子“钻空子”加以利用，不同行为主体实施的欺诈骗保行为方式不同，从而导致医保基金监管存在“发现难、认定难”等问题。如部分定点医疗机构基本上不对持医保卡就医的人员身份进行严格审核，冒用他人医保卡的情况很容易发生。各地医疗机构就诊信息一般也没有实现共享，少数人利用虚假的外省市医院诊疗发票、病历等材料到本地医保机构骗保，或者重复就医，或者持伪造、变造的虚假材料套取、骗取医保资金。

（四）对防范治理医保诈骗的对策建议

（1）依法严厉打击犯罪，加大医保诈骗犯罪惩治力度。要充分运用法律手段惩治骗取医保基金的违法犯罪行为，形成依法严厉打击的强大震慑。严格执行《中华人民共和国刑法》，以及最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。对骗保机构、人员加大经济惩罚力度，将骗保机构、人员纳入严重失信“黑名单”，实施失信联合惩戒。对于明知他人冒用自己医保卡，仍出租、出借，数额较大的，依法追究其刑事责任。对于构成犯罪的骗保行为，坚持依法从严惩处，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，依法追缴被告人的违法所得，把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。

（2）提升监管能力，建立会商机制，完善医保基金保护制度。建设专业化、职业化的监管队伍，加强提升监管能力的培训，压实监管责任。同时，法院、检察院、公安机关、医保局、卫健局建立多部门联合工作机制，建立会商机制，实现动态监管，充分运用信息化、大数据技术，实现监管的智能化。医保诈骗行为仅依靠公安执法力量较难发现，案件的查处主要是通过群众和医保管理机构举报的线索进行的，所以就需要得到卫生、药监、医保管理机构、医疗机构等有关方面的配合。同时，针对骗保多发、高发的领域、环节，聚焦重点，精准施策，对定点医疗机构，重点核查是否存在超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对定点零售药店，重点核查是否存在盗刷医保卡、串换药品等行为；对参保人员，重点核查是否存在冒名就医、出租、出借医保卡、使用虚假发票、病历报销等行为。

（3）加强法治宣传，营造良好学法、知法、守法良好氛围。通过多种方式，积极宣传医保基金监管的法律法规。法院、检察院、公安机关、医保局、卫健局联合定期发布典型案例，提升定点医药机构、零售药店工作人员和参保人员法治意识。通过各种有效途径，向人民群众宣传医保政策、法律知识，提示骗保以及出租、出借医保卡的风险，努力营造关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，让群众认识到骗保行为不仅违反了医疗保险的规定，还可能导致医疗资源的浪费，给更多需要帮助的人带来不公平的待遇，不只是道德问题，还涉及刑事责任；在宣传的同时，可以建立举报骗取医保违法犯罪行为奖励制度，增强人民群众参与医保基金监管的积极性。

法者，治之端也；法贵在行，也难在行，法律的生命力关键还在于执行、在于实施，通过用法律手段让公平正义成为全社会的基石，是全面推进依法治国是应有之义。2024年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，《指导意见》进一步明确了相关问题，更有利于达到政治效果、法律效果和社会效果的统一。医保诈骗并非新型犯罪，其涉及的有关的犯罪可能涉嫌的罪名有：诈骗、虚开发票、滥用职权、掩饰隐瞒犯罪所得等等，医保基金事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。骗保行为严重损害了医保基金的稳定运行，导致医疗资源的浪费和不公平分配，破坏了社会信任和道德风气，严重扰乱了国家医疗保障制度，直接触及到人民群众所关心的“看病贵”“看病难”等问题，我们应切实行动起来，进一步深化医保诈骗问题整治，切实维护医保基金安全。

编辑：赵佳欣

责编：翟力强

审核：姚启明